Inserimento dati - Dott. Alessio Tortorella - Psicologo Foggia

Dati dell'intestatario della Fattura *

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Cognome

Luogo di nascita *

Data di nascita *

Codice Fiscale *

Indirizzo di residenza *

Via/CAP/Città/(Provincia)

Numero di Telefono *

Dati del paziente (solo se diverso dall'intestatario della fattura)

Nome

Cognome

Luogo di nascita (paziente)

Data di nascita (paziente)

Codice Fiscale (paziente)

Indirizzo di residenza (paziente)

Via/CAP/Città/(Provincia)

Numero di Telefono (paziente)

Avendo preso visione del Contratto Terapeutico (www.alessiotortorella.it/contratto-terapeutico) e ricevuto informazioni adeguate in relazione a costi, fini e modalità della stessa, esprimo il consenso alla prosecuzione del rapporto terapeutico secondo le modalità concordate *

Esprimo il consenso

Autorizzo al trattamento dei dati personali secondo norma di legge come riportato nell'Informativa all'indirizzo www.alessiotortorella.it/privacy/ *

Autorizzo

Per l'invio all’Agenzia delle Entrate dei dati anagrafici, di contatto e di pagamento tramite flusso telematico su Sistema Tessera Sanitaria, ai fini della dichiarazione dei redditi precompilata. *

Presto il consenso
Non presto il consenso (saranno inviati solo i dati di pagamento, senza dati personali)